Contexte
Le territoire de la CPTS Al’Aube Santé est confronté à d’importants défis dans la prise en charge des patients atteints d’insuffisance cardiaque (IC). Actuellement, seulement 50 % des patients stables bénéficient d’un suivi par un cardiologue, tandis que la diminution de l’offre de soins en cardiologie, tant en secteur libéral qu’hospitalier, engendre des ruptures de parcours, un sous-dépistage et des décompensations liées à un suivi insuffisant au retour à domicile. Cette situation se traduit par un taux élevé de fuites vers les hôpitaux hors département et 220 hospitalisations annuelles pour décompensation cardiaque, dont 80 % passent par les urgences. Par ailleurs, le taux de décès à 3-6 mois après hospitalisation atteint 8,2 %, soit 1,3 point de plus que la moyenne départementale. L’absence de déploiement du programme PRADO IC aggrave ces difficultés, mettant en évidence la nécessité d’optimiser le parcours de soins pour ces patients vulnérables.
Objectifs
- Optimiser la prise en charge des patients atteints d’insuffisance cardiaque
- Éduquer et sensibiliser les patients
- Élaborer un parcours avec tous les acteurs concernés afin de diminuer les ruptures de parcours et les hospitalisations en urgences
- Mobiliser, fédérer et former les PS à l’inclusion parcours insuffisance cardiaque en uniformisant nos pratiques
- Fluidifier l’accès à un avis spécialisé
- Améliorer la communication des PS autour du patient insuffisant cardiaque
En pratique
- Recenser les initiatives et l’offre en ETP présentes sur le territoire et les développer
- Élaborer un protocole commun avec un suivi uniformisé et former les PS
- Evaluer les besoins en télésuivi et téléexpertise, ainsi que les possibilités techniques
- Étudier les possibilités de suivi hors territoire
